治愈白癜风多少钱 http://news.39.net/bjzkhbzy/180522/6273005.html第三节术中常见问题、并发症及其处理问题解答
一、术中发现患者结膜菲薄、或者有撕裂、或者有粘连瘢痕、或者可利用的健康结膜不多等，怎么办？
具有一定的健康结膜组织，是完成房水引流阀植入手术的基本条件。术前认真、细致地评估结膜情况十分有必要：
①如果是年龄较大的患者，要考虑到结膜菲薄的情况，如果结膜菲薄，建议改行其他手术术式。建议术前事先签好两份手术同意书，一份是房水引流阀植入手术，另一份是经巩膜睫状体光凝。若是无晶状体或人工晶状体青光眼，睫状体内光凝也是可以考虑的术式；
②术中不慎撕裂结膜，如果范围不大，可以用10-0可吸收或10-0尼龙线缝合，如果范围太大、结膜无法缝合，可以从鼻下方转移一块游离结膜瓣进行修补；
③拟行房水引流阀植入手术的多数患者大多有多次手术史，结膜粘连、瘢痕的情况会经常碰到，如有玻璃体视网膜手术史患者，其眼部鼻上方、颞上方、颞下方一般都有手术切口，这些地方的结膜往往都有不同程度的粘连，给植入手术带来困难，因此，术前、术中评估健康结膜的范围十分重要（图7-3-1）。制作结膜瓣前可先在局部注射利多卡因，看局部结膜游离及瘢痕情况。小范围的粘连，可小心分离出来，如果瘢痕范围大，则需要改其他象限手术或更改手术方式。
23G、25G、27G玻璃体视网膜手术切口，对结膜的损伤小，无疑对后续青光眼手术十分有利。
图7-3-1评估可选择的手术部位
A、B：示意有玻璃体视网膜手术史患者，其眼部鼻上方（A）颞上方（B）都有手术切口，结膜有不同程度的粘连。应避开这些部位而选择颞下方进行房水引流阀植入
C、D：另一患者，术前检查发现患眼鼻下（C1）和颞上（C2）部位结膜下见人工晶状体襻悬吊缝线（对应于D图中绿箭头所指），因此房水引流阀植入手术部位选择应该是颞下方（D，红箭头）
二、手术拟采用自体巩膜瓣覆盖，但剖切巩膜瓣时太薄或撕裂，如何处理？或者术中发现患眼巩膜薄、手术区域巩膜有前次手术痕迹、巩膜有溶解变薄，怎么处理？
制作自体巩膜瓣，一般建议以1/3厚为宜，以保证巩膜床稍厚利于引流管插入后的稳固性和安全性。如果制作巩膜瓣过程中，不小心撕破，可以先尝试修补（10-0尼龙线），如果无效，回复巩膜瓣，改用异体巩膜覆盖。
如果术中发现局部巩膜太薄、有瘢痕等，建议改用异体巩膜瓣覆盖。
三、剖切自体巩膜瓣时，因剖印太厚以致下方巩膜床太薄，危害是什么？如何处理？
如果制作巩膜瓣太厚，则留下太薄的巩膜床，不利于插管，且由于插管口太薄，容易导致穿刺口渗漏，后期巩膜床溶解、渗漏、眼内组织膨出（图7-3-2A、B）。
术中挽救办法之一：从厚的巩膜瓣剖切一部分组织，再在其上做穿刺口（图7-3-2C）。办法之二：如果巩膜床菲薄，建议将巩膜瓣复位、缝合，改行角膜缘直接穿刺+异体巩膜覆盖法（图7-3-2D）。
图7-3-2巩膜床太薄的处理
A、B：一患者房水引流阀植入术后一年，结膜下形成一个局部隆起的大泡，引流管回弹入其中，UBM显示引流管插入前房区域的组织缺损（红箭头），虹膜组织膨出（绿箭头）。行局部修补并覆盖异体巩膜，重建前房获得成功
C：术中剖切巩膜瓣，发现下方巩膜床太薄，从厚的巩膜瓣剖切一部分组织（绿箭头），再在其上做穿刺口
D：发现巩膜床太薄，将巩膜瓣复位、缝合，改行角膜缘直接穿刺，用异体巩膜覆盖引流管
四、术中穿刺插管入前房，发现位置偏上（估计会触及角膜内皮）或偏下（估计会触及虹膜或晶状体），怎么办？
更换位置，在旁边再重新穿刺（图7-3-3）。正确穿刺、插管方法参考第二节问题八解答。
图7-3-3更换位置重新穿刺插管入前房
A、B：在角膜缘直接穿刺插管，发现引流管插入后前端触及虹膜，穿刺口处有一折角（B，蓝箭头）
C～E：在旁边重新穿刺插管。从稍远离角膜缘处开始，先顺延眼球弧形，斜行向上潜行（C），针尖达到角膜缘后，执针柄的手略向上提起（D，绿箭头），再平行虹膜面穿刺入前房，见引流管在前房位置居中（E，绿箭头），穿刺口引流管没有折角（对比C、D图中第一个穿刺口处有折角的引流管）。蓝箭头示意第一个穿刺口
F：覆盖异体巩膜并缝合
五、前房穿刺、插入引流管时，引起虹膜根部离断或前房积血，如何处理？引流管插入虹膜后方怎么办？
当穿刺入前房时，如果穿刺点正好在虹膜根部，将会导致虹膜撕脱，接着血液汹涌涌入前房，严重时瞬间将前房充盈、遮挡瞳孔。这时候，首先应立即通过前房穿刺侧切口注入BSS提升眼压，必要时注入黏弹剂。不要急于前房冲洗，有时候越冲洗出血越严重。当眼压提升时稍等几分钟，出血一般可以自行停止。当出血停止或减少时，可以进行前房冲洗，冲洗液可以加入少量肾上腺素。不要追求完全冲洗干净，能暴露出瞳孔即可。如果穿刺口太靠后导致虹膜撕脱和出血或到达虹膜后方，建议重新做穿刺口；如果穿刺时没有引起出血和虹膜撕脱，但插入引流管时发现进入虹膜后方，同样建议重新做穿刺口。
预防：
①积极积累经验，掌握正确穿刺、插管方法（参考第二节问题八解答）：先顺延眼球斜面进针、接近角膜缘时再平行虹膜面穿刺进前房；
②成功穿刺后，在隧道口处注入一定量的黏弹剂，将离断或粘连或阻塞的虹膜推开，再植入引流管；
③建议术前、术后都要用一定的止血药预防。
任何时候出现并发症，保持镇定的心态很重要。
图7-3-4穿刺入前房引起前房积血的处理
A：穿刺入前房，前房大量出血（绿箭头），并进入引流管（蓝箭头）
B：按箭头方向挤压引流管使血液流出（蓝箭头）
C、D：行前房冲洗，见大量血液冲出（C，绿色箭头），建议不要强行冲洗完全干净，看到瞳孔即可（D）
E：从穿刺口注入少量黏弹剂（蓝箭头），将穿刺口周的虹膜推开，重新插入引流管（绿箭头）
F：见插入的引流管位置适中
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
