COOC陈君毅教授大师倍镜 [复制链接]

编者按：COOC会议首日，来自上海复旦大医院的陈君毅教授带领我们重温了发表于年第6期《中华眼科杂志》上的《我国青光眼引流阀植入手术操作规范专家共识（）》。适逢今年引流阀植入专家共识第二版推出，前后两版共识都有哪些共同强调之处？且听陈君毅教授结合自身临床经验为我们划下重点！

陈君毅教授

引流阀（GDDs）最早于年由Molteno首次提出现代版的意义，就是将房水通过硅胶管引流到位于眼球赤道部的引流盘，继而由赤道部的眶内组织弥散吸收的装置。近年来，引流阀发生了诸多方面的改进，比如增加了限制房水流出的装置，也就是需要眼内压达到一定的数值才能使引流阀开放起效；再比如滤过盘的表面处理，目的在于减少术后瘢痕的形成。

引流盘的材料：早期引流盘的材料主要是硬质的聚乙烯（如AhmedS2/S3），后来发展出了较软质的硅胶材料（如AhmedFP7/FP8），后者减少了局部炎症反应和瘢痕的形成。

引流盘的大小：随着引流盘面积的增大，术后眼压下降幅度也随之增大。但是，当引流盘面积增大到mm2之后，眼压下降的幅度就没有显著变化了。

手术中是否使用抗代谢药物：多项多中心临床研究或者Meta分析提示，引流阀手术中应用抗代谢药物如丝裂霉素C对术后患眼的最终眼压、视力、使用青光眼药物种类没有显著的影响。

引流阀手术主要适用于眼压无法控制而尚有一定视功能，并且常规滤过手术成功率低的难治性青光眼，包括新生血管性青光眼、ICE综合征、外伤性青光眼等等。目前，引流阀手术的适应症不光局限于难治性青光眼，对于一些瘢痕化程度比较高的年轻患者，可以选择该术式，避免形成滤过泡带来的并发症，提高患者术后的生活质量。

麻醉方式：对于晚期仅存少量视功能的青光眼患者，眼科经典的球后麻醉有可能造成患者视功能的完全丧失。因此，选择表面麻醉联合结膜筋膜下麻醉完全能够保证手术的顺利完成。

植入部位：首选颞上方或者颞下方，眼球鼻上方由于有上斜肌走行，青光眼引流阀植入后可能影响肌肉的功能，导致发生斜视，故一般情况下不作为首选位置。对于眼内有硅油的患眼，为了防止硅油堵塞管道，一般选择颞下方。

眼球固定：可采用透明角膜缝线牵引固定眼球或直肌牵引固定眼球。直肌牵引固定眼球需要对两条直肌进行牵引。若采用颞上方作为手术部位，则需牵引上直肌和外直肌。

结膜瓣制作：通常沿角膜缘切开结膜，制作两条直肌之间的结膜瓣；亦可选择在距离角膜缘5-8mm处剪开球结膜。后者可以保留角膜缘干细胞，并且在缝合时采用分层缝合有助于闭合伤口，也是一种推荐的方式。

抗瘢痕药物的使用：目前存在两种意见，部分研究证明术中使用抗代谢药物，可以提高手术的成功率，但是年的一项Meta分析结果显示，术中使用抗代谢药物对于手术成功率的提高并无帮助。

引流阀初始化：引流阀的出厂状态都是不通的，植入后需要用钝针头注射器针头插入引流管口，推注生理盐水或平衡盐溶液以打开引流阀。

固定引流阀：将引流阀体部（引流盘）植入赤道后间隙，使引流盘前端距角膜缘8-10mm，是保证引流阀不被暴露的基本要求。建议预置缝线，采用5-0或者6-0尼龙线缝合，并且将线结转进引流盘前端的固定孔，以减少线结的摩擦。

前房穿刺，放置固定物：引流阀手术的关键步骤就是前房穿刺，目前有3种前房穿刺的方式，第一种是在角膜缘平行于虹膜的方向穿刺，联合异体巩膜移植覆盖管子；第二种是做一个自体巩膜瓣然后进行巩膜瓣下穿刺；第三种是在角膜缘后5-6mm做角巩膜隧道穿刺然后进入前房。

听完陈君毅教授的解读，我们摘出了一些重点内容供读者学习领会：

引流阀手术主要应用于难治性青光眼，但是适应症目前有扩大的趋势；

患眼必须要有一定的前房深度保证前房植入物；

术前需考虑到眼内没有可能阻塞管道的组织，比如硅油、玻璃体或者晶体皮质；

球结膜需要逐层分开逐层缝合；

阀体固定于角膜缘后至少8-10mm；

穿刺针头建议使用2ml注射器的针头；

角膜缘硅胶管需要覆盖；

穿刺前房尽量与虹膜平行。