以角膜缘为基底结膜瓣的小梁切除术图 [复制链接]

二、以角膜缘为基底结膜瓣的小梁切除术

（一）手术1

见图4-1-3

图4-1-3以角膜缘为基底结膜瓣的小梁切除术手术1

A：悬吊上直肌。离上方角膜缘至少10~12mm

B：结膜下注射少量利多卡因

C、D：制作以角膜缘为基底的高位结膜瓣，离角膜缘约8~10mm，绿箭头示意剪切结膜方向

E、F：钝性分离结膜下组织，适当烧灼止血、暴露出干净的手术野

G~I：制作以角膜缘为基底、3mm×4mm大小（蓝色框）、1/2厚、梯形巩膜瓣。因巩膜厚度为1/2厚，仅隐约可见巩膜床三个解剖结构（1，红直线往前为透明角膜带，绿直线往后为白色巩膜区域，红直线和绿直线之间区域为灰蓝色小梁网带）

J～L：将浸泡一定浓度（该例0.25mg/ml））抗代谢药物（丝裂霉素C，MMC）的消*海绵块或棉片，置于结膜瓣和巩膜瓣下方，一定时间后（该例3分钟），用平衡盐溶液（BSS，约~ml）反复冲洗残留药液。注意巩膜瓣上没有放置MMC（J、K，绿箭头示意），游离结膜边缘未触及MMC（K，蓝箭头）

M、N：用1mL注射针头做侧切口作前房穿刺，缓慢放出少量房水（I度放房水），前房注入BSS调节眼内压力和维持一定的前房

O-V：在透明角膜带区域（红直线往前区域）做巩膜瓣下角膜缘组织块切除，切除大小约2mm×1mm。巩膜瓣下角膜缘组织块切除前，先用显微剪在虹膜上剪切一小口（T，绿箭头），缓解后房压力（Ⅱ度放房水）

W、X：行周边虹膜切除，切除大小大于巩膜瓣下角膜缘组织块切除口，剪切虹膜后可见切除口处清亮（X，蓝箭头）

Y、Z：回复巩膜瓣，在巩膜瓣和巩膜床的两个后角用10-0尼龙缝线各缝一针，在巩膜瓣两侧边缘（约在中央部）置1~2根张力较大的可拆除缝线，活结在透明角膜处（Z，蓝箭头）。缝合结束，从侧切口前房穿刺口注入BSS（Z），观察巩膜瓣是否相对水密缝合，前房是否稳定。相对水密缝合将保持稳定的前房

Z-a、Z-b：用10-0尼龙线间断缝合眼球筋膜组织三针（蓝箭头）

Z-c：用8-0可吸收缝线连续缝合球结膜

Z-d：术毕外观。结膜切口整齐无渗漏、悬吊直肌处结膜对合好（绿箭头）、前房稳定

（二）手术2

本例为原发性急性闭角型青光眼拟行小梁切除术者。手术中可见患眼局部结膜充血明显；另外，该患者为中年女性，术中发现即使在透明角膜区域做巩膜瓣下角膜缘组织块切除和虹膜切除，仍可见堵在创口处的睫状突，提示该患者的睫状体较大且靠前（图4-1-4）。

图4-1-4以角膜缘为基底结膜瓣的小梁切除术手术2

A：离上方角膜缘至少10~12mm处悬吊上直肌

B：结膜下注射少量利多卡因

C~E：制作以角膜缘为基底的高位结膜瓣，离角膜缘约8~10mm

F：分离结膜下组织后，适当烧灼止血、暴露出干净的手术野

G~J：制作以角膜缘为基底的巩膜瓣（3mm×4mm），梯形，2/3厚度（J，蓝箭头往前区域为透明角膜带，绿箭头往后为白色巩膜区域，；蓝箭头和绿箭头之间区域为灰蓝色小梁网带，蓝色框示意巩膜瓣的形状与大小）

K～M：将浸泡一定浓度（该例0.33mg/ml）MMC的消*棉片，置于结膜瓣和巩膜瓣下方，一定时间后（约3分钟），用mlBSS反复冲洗残留药液

N：用1ml注射针头做侧切口作前房穿刺，缓慢放出少量房水（I度放房水）

O~T：在透明角膜带区域（蓝箭头往前区域）切除1mm×1mm巩膜瓣下角膜缘组织块。切除巩膜瓣下角膜缘组织块前，先用显微剪在虹膜上剪切一小口（S图中绿箭头），缓解后房压力（Ⅱ度放房水）

U：行周边虹膜切除

V~X：剪除虹膜后见两个粗大的睫状突堵在巩膜瓣下角膜缘组织块切除口上（V，红箭头；黑箭头示意剪切下的虹膜组织块）。由于巩膜瓣下角膜缘组织块切除口是在透明角膜区域，如果仍能看到粗大的睫状突，说明该患者的睫状体非常大（因为正常睫状体的根部是在灰蓝色小梁网带与巩膜带交界处，即图中的绿箭头所指方向）。将两个睫状突的头部小心剪下（X，*箭头）

Y、Z：回复巩膜瓣，在巩膜瓣和巩膜床的两个后角用10-0尼龙缝线各缝一针，在巩膜瓣两侧边缘（约在中央部）置2根张力较大的可拆除缝线，活结在透明角膜处。缝合结束，从侧切口前房穿刺口注入BSS（Z），观察巩膜瓣是否相对水密缝合，前房是否稳定

Z-a、Z-b：用10-0尼龙线间断缝合眼球筋膜组织三针

Z-c：用8-0可吸收缝线褥式缝合球结膜

Z-d：术毕外观，结膜切口整齐无渗漏、前房稳定