同仁眼科专家真空小梁成形术对原发性开角型 [复制链接]

摘要

目的观察真空小梁成形术（PNT）对国人原发性开角型青光眼（POAG）及高眼压症患者的降眼压效果。设计前瞻性病例系列。医院年11月至年2月就诊的POAG及高眼压症患者30例（30眼）。方法入选患者进行眼科一般检查、前房角镜及Humphrey视野检查，测量眼压（压平眼压计）。患者单眼或双眼进行PNT型治疗仪（Oph－thalmicInternational公司产）治疗。治疗后1小时、1天、1周、2周、1个月、2个月复查。首次治疗后第7天重复治疗一次。单眼治疗者选治疗眼，双眼者随机选1眼，进行重复测量的方差分析。主要指标眼压。结果30例患者治疗前眼压（23.2±5.3）mmHg，平均应用局部降眼压药物1.47种（0~5种），治疗后1天、1周、2周、1个月、2个月各时间点眼压分别为（20.0±5.0）mmHg、（19.8±3.8）mmHg、（19.7±4.0）mmHg、（19.3±3.9）mmHg、（19.8±4.0）mmHg，眼压下降幅度分别为3.2mmHg、3.4mmHg、3.5mmHg、3.9mmHg、3.4mmHg，各时间点较治疗前眼压差异有统计学意义（P均0.）。23例（83%）治疗后眼压下降≥15%。结论本文的短期小样本研究显示，真空小梁成形术可安全有效地降低POAG及高眼压症患者的眼压。

关键词：真空小梁成形术；原发性开角型青光眼；高眼压症；眼压

目前青光眼的治疗方式主要包括药物和手术，一方面某些降眼压药物本身存在副作用，长期使用还可能造成眼表损伤，引起不适，影响患者生活质量；另一方面，手术治疗可能引起低眼压、浅前房及与滤过泡相关的并发症，且一次手术失败后，眼压有时较最初时更难以控制，二次手术成功率明显降低，年轻患者手术成功率更低。因此，非药物非手术方法治疗青光眼一直是治疗青光眼的理想追求。有研究发现LASIK术后，患者眼压明显降低，认为与术后角膜变薄有关，LiVecchi则认为LASIK术中使用真空吸引有降眼压作用，基于此理论，其发明了真空小梁成形术治疗，国外对于PNT治疗的安全性和有效性研究的结果显示，PNT是一种无创、可重复的降眼压治疗方法。本研究旨在观察PNT对国人原发性开角型青光眼及高眼压症患者的降眼压效果，以期达到减少药物用量、推迟手术时间和配合手术控制眼压的目的。

对象和方法

一、研究对象

连医院眼科年11月至年2月就诊的POAG或高眼压症患者。入选标准：屈光度≤±6D，年龄≥18岁。排除标准：原发性开角型青光眼晚期，视网膜存在高度近视性改变、变性、裂孔，年龄小于18岁，严重的可能阻碍随访的健康问题如严重心、肺、肾脏疾病和晚期癌症，预治疗眼既往眼内手术史、穿透性的眼外伤及视网膜激光治疗史，因某种原因不能签署知情同意书。最终进行PNT治疗30例（50眼）（其中高眼压症14例），男性23例（38眼），女性7例（12眼）。平均年龄（37.8±14.2）岁。所有患者均签署了知情同意书。

二、治疗前检查和治疗方法

入选患者治疗前除眼科一般检查外，还包括房角镜检查，排除房角关闭；Humphrey视野检查，排除晚期青光眼。使用Gloldmann压平眼压计测量眼压。

采用PNT型治疗仪（美国OphthalmicIn－ternational公司生产），整个设备由主机、治疗环和连接管三部分组成。一次性治疗环大圈外径20mm，内径19mm，小圈直径11mm（图1）。PNT治疗操作步骤：患眼爱尔卡因表面麻醉5分钟；开睑器开睑；放置一次性的PNT治疗环；启动设备，治疗60秒钟，休息5分钟；再治疗60秒钟。单眼PNT治疗结束，滴入一滴抗生素滴眼液，双眼治疗者另一眼治疗同上述。首次治疗后第7天重复治疗一次。

三、治疗后随访

首次治疗后1小时、1天、1周、2周、1个月、2个月复查眼科一般检查，包括视力、眼压（Goldmann压平眼压计测量）、裂隙灯显微镜眼底检查。

四、统计学方法

单眼治疗者选治疗眼，双眼者随机选1眼，采用SAS9.1.3重复测量的方差分析。P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般情况

30例（30眼）患者治疗前平均使用局部降眼压药物1.47种（0~5种），具体用药情况见表1。

二、患者治疗前后眼压变化情况

见表2。眼压变化趋势见图1。23例（83%）患者治疗后眼压降低幅度超过15%。从表2可见，治疗后1天、1周、2周、1个月、2个月患者眼压与治疗前差异有统计学意义，治疗后1小时眼压与治疗前差异无统计学意义。

三、治疗中及治疗后并发症

所有眼治疗后结膜充血。治疗中14眼出现结膜下出血点，其中5眼治疗后1天消失。治疗后第1天结膜下出血19眼，其中10眼为新发生眼。治疗后1周仍存在结膜下出血9眼，治疗后第2周复查出血吸收。

讨论

PNT是基于LASIK术中负压吸引产生了降眼压效果而发明的，其确切的降眼压作用机制目前尚不十分明确。有人曾设计一种扣置于角膜缘的吸引杯来评估眼内流体动力学。这一装置通过关闭角膜缘房水静脉和集液管而阻塞房水外流通路，吸引杯表面大小以及加于杯内的压力可以足够关闭房水外流通道。PNT治疗中治疗环以及持续负压可能产生对小梁网的牵拉作用，增加房水外流，产生降眼压作用。

本研究纳入统计30例患者30眼，治疗前在多种局部降眼压用药下平均眼压（23.2±5.3）mmHg，治疗后在未改变眼局部用降眼压药物的情况下，治疗后1天、1周、2周、1个月、2个月眼压分别为（20.0±5.0）、（19.8±3.8）、（19.7±4.0）、（19.3±3.9）、（19.8±4.0）mmHg，各时间点眼压较治疗前明显下降。结果与Urzua等报道中的第二个研究相似，至少下降了2mmHg，但眼压降低幅度小于他们报道中的第一个研究，这可能与我们选择的患者大部分使用了一种以上眼局部降眼压药物，基线眼压较低有关。Harris在一个小样本的观察中发现PNT对治疗前使用降眼压药物的患者无效，这一结果可能与其研究样本量较小有关。作为一种添加治疗方法，在原有治疗基础上如果眼压再下降15%被认为是有效的治疗方法，本研究中23例患者（83%）治疗后眼压下降≥15%，说明PNT对大部分POAG及高眼压症患者治疗有效。本研究中高眼压症14例，由于与POAG之间无明显差别，且病例量较少，所以结果中没有分开显示。

本研究中19例患者治疗前采用药物治疗（1-5种），治疗后1天、1周、2周、1个月、2个月平均降眼压幅度分别为3.0、3.0、2.5、3.3、3.5mmHg，11例患者治疗前未使用任何降眼压药物，治疗后对应时间点的平均降眼压幅度分别为3.5、4.5、5.4、5.1、3.6mmHg，降眼压幅度普遍高于用药患者，故而推测降眼压药物可能对PNT治疗效果存在一定影响，但影响的机制以及不同药物的影响是否存在差异仍需进一步研究。

本研究中4例患者（13%）对PNT治疗无反应，其中2例治疗前使用3种降眼压药物，2例患者治疗前未使用任何局部降眼压药物，Bucci等的研究中同样发现约24%对PNT治疗无反应，由于未对入选患者进行详细的分层研究，所以本文以及Bucci等的研究均无法解释其中原因，可以通过进一步扩大样本进行完善。

本研究中所有眼治疗后表现出结膜充血，治疗中结膜下点状出血14眼，其中5眼于PNT治疗后第1天消失，治疗后第1天结膜下出血19眼，其中10眼为新发生眼，治疗后1周仍存在结膜下出血9眼，治疗后第2周复查出血吸收。产生结膜充血和出血可能与治疗中局部负压作用有关。结膜充血和出血未予以特殊处理而自愈。本研究中发现13例患者表现出眼压反弹升高，最高反弹7.3mmHg，主要发生在治疗后1小时，这可能与负压对小梁网的牵引引起的一过性小梁网水肿等反应有关，故而对于实施治疗的患者，治疗后应观察1、2小时，眼压反弹较高者可予以口服降眼压药物或抗炎治疗。

总之，本文的短期小样本研究显示PNT对国人POAG及高眼压症患者有较好的降眼压作用，可以用于POAG或高眼压症降眼压治疗，尤其是对于不能耐受药物、激光、手术或多种药物使用后眼压不能降至正常范围者，可以选择使用该治疗。

乔利亚

研究生，博士。医院视光中心副主任医师。

从事眼科临床工作16年，熟练掌握各种眼科常见疾病及部分眼科罕见疾病的诊治。能够综合分析评估儿童、青少年及其他各年龄段患者屈光及双眼视觉状态，提供个性化近视眼防控策略及各年龄段恢复重建双眼视功能、提高视觉质量策略。能够从视觉质量角度综合分析预测白内障患者术后视觉状态，提供个性化的白内障手术治疗策略。

唐炘

医院青光眼科主任医师。

从事临床和教学工作30年，擅长青光眼疑难病的诊治，在青光眼白内障联合治疗、恶性青光眼及难治性青光眼治疗方面造诣更深。在国内率先开展青光眼白内障联合手术治疗，经过20多年的辛勤努力和经验总结，已形成一套完整的治疗策略，对不同类型青光眼采用不同的青光眼白内障联合术式，一次手术成功率高，并发症少。近5年，将微切口玻璃体切除技术和眼内窥镜应用于青光眼治疗中，使得联合手术治疗恶性青光眼和难治性青光眼更加简单、且安全有效。

陈虹

医院眼科主任医师。

年毕业于中山医科大学。主治各类青光眼和白内障。手术技巧娴熟，临床经验丰富，不断总结和创新，手术效果好，得到广大患者的称赞。除常规的小梁切除术和白内障超声乳化人工晶体植入术以外，还熟练掌握青光眼术后各种复杂并发症、各种难治性青光眼的诊断与治疗方法。年开始自行设计改良小梁切除术中的可拆除缝线，目前此技术已刊登在全国性眼科杂志上得到全面推广，取得了良好的手术效果。年把自己在十年间对于术中发生高眼压的紧急处理经验加以总结并发表文章，在减少青光眼手术并发症的同时明显提高了手术成功率。

王宁利

教授，博士生导师。医院院长、*委副书记兼北京市眼科研究所所长。首都医科大学北京眼科学院院长，北京同仁眼科中心主任，中华医学会眼科分会主任委员。

年获得亚太眼科学会ArthurLim奖，并被大会评为中国及亚太眼科临床、教学及研究中做出优秀榜样作用的卓越的领导者和教育家。年获得第四届北京市留学人员创新创业特别贡献奖。年入选“北京学者”。年荣获全国优秀科技工作者，荣获周光召基金会临床医师奖，被评为国际眼科学院院士，被美国《眼科医生》杂志评为全球最具影响力位眼科医师。年荣获全国先进工作者荣誉称号。年入选“北京市高层次创新创业人才计划杰出人才”。

来源：《眼科》年第19卷第1期乔利亚、梁远波、卢清君、唐炘、彭忆、陈虹、郭淑珍、王宁利

责任编辑：丁甜甜