解锁证据链下的糖尿病性黄斑水肿的正确治疗 [复制链接]

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近日，01年海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专委会*斑病组学高峰论坛在北京顺利举办。糖尿病性*斑水肿作为常见致盲性*斑疾病，成为会议中的一大热点和亮点。来自新加坡国立眼科中心的国际知名眼底大咖AdrianKoh教授在会上为我们分享了基于循证医学证据下的最新糖尿病性*斑水肿治疗进展。让我们一起回顾其中的精彩内容吧。

CIDME严重危害视力，CST50μm时需启动治疗，早期干预给患者更好的视力预后

AdrianKoh教授指出，糖尿病已成为全球流行病，预估全球有接近.85亿糖尿病患者。在40岁以上的成年人糖尿病患者中，高达40.3％比例的患者患有糖尿病性视网膜病变，具有临床意义的糖尿病性*斑水肿比例占9.6％。在糖尿病性*斑水肿的患者中，具有视力损害的比例占.75％。

目前，糖尿病性*斑水肿的分类主要基于OCT，需要治疗的两种糖尿病性*斑水肿类型包括*斑中心凹的糖尿病性*斑水肿、未及牵拉性*斑水肿。其中牵拉性*斑水肿往往需要进行玻璃体切除手术治疗。在CIDME的糖尿病性*斑水肿中，多项研究（包括ProtocolI、RISE＆RIDE研究、READ研究等）将OCT测得*斑中心凹厚度大于50μm作为开始抗VEGF治疗的阈值。

理解DME发病机制，重视抗VEGF治疗重要性

DME的发病机制尚不完全清楚。一般认为高血糖状态导致微血管破坏、闭塞，导致视网膜缺血，血管内皮生长因子（VEGF）、胎盘生长因子等细胞因子表达上调，血管通透性增加，进而造成*斑水肿，VEGF-A在DME的发病过程中起重要作用，是DME主要作用靶点。

研究表明，DME患者房水中VEGF水平升高，VEGF增高幅度与疾病病情严重程度相关。多国指南指出，抗VEGF治疗是CIDME的一线治疗。

小分子诺适得因快速，强效，安全的优势成为CIDME治疗第一选择

雷珠单抗是常用的抗VEGF药物之一，是重组人源化IgG1κ单克隆抗体片段。对比其他抵抗VEGF药物，雷珠单抗是唯一没有Fc片段的分子量为48kDa的小分子药物。多项研究证据证实雷珠单抗在治疗DME快速、有效、效果长久，效果优于激光。

在RIDE＆RISE研究中，对BCVA为0/40-0/30、OCT显示*斑中心凹视网膜厚度≥75μm的DME患者进行雷珠单抗治疗4个月随访观察（0.3mg及0.5mg）。结果显示无论是雷珠单抗0.3mg还是0.5mg治疗组，治疗后4个月内视力均明显提升。在假注射对照组的患者中，进行激光治疗的患者两年后进转换为雷珠单抗0.5mg治疗，视力可继续提升但提升效果较差。研究同时表明，在DME发病7天内进行雷珠单抗治疗可快速减少*斑区视网膜厚度μm，使视力提高5个字母。AdrianKoh教授指出，雷珠单抗快速渗透到整个视网膜和VEGF高表达区域的特异性富集性是其快速和稳定的关键。

视力获益无可超越，同时更少的注射针数更低的治疗负担

RESTORE研究中显示，雷珠单抗联合激光治疗DME视力提升效果并不优于单纯雷珠单抗治疗。DCRCnet研究结果同样表明，雷珠单抗联合即刻激光治疗效果并不优于雷珠单抗联合延迟激光治疗。激素联合激光治疗效果明显差于雷珠单抗治疗。DCRCnet5年数据显示，雷珠单抗PRN治疗持续有效，随着时间的推移，注射需求显著减少。

不含Fc片段，更少心脑血管事件风险

AdrianKoh教授指出，糖尿病患者心脑血管风险显著高于健康人。研究显示，Fc片段可以突破血脑屏障，进入体循环，增加了全身性不良事件的风险。对比目前市面上的抗VEGF药物，雷珠单抗是唯一不含有Fc片段的小分子药物。研究显示，含有Fc片段的抗VEGF药物全身性暴露的浓度比雷珠单抗高出13-70倍。

研究显示，DME患者接受雷珠单抗PRN治疗的全身性不良事件的一年发病率与对照组相似。Meta分析显示贝伐单抗全身性不良事件发生率高于雷珠单抗。使用雷珠单抗发生死亡和休克概率低于贝伐单抗。使用阿柏西普心血管不良事件概率高于雷珠单抗。

在随后的讨论中，AdrianKoh教授提到，在临床上增加负荷剂量需要权衡pk/pd，以及全身副作用，而小分子雷珠单抗治疗DME起效快且持续有效，注射后7天内即可快速消退*斑水肿，同时随着时间的推移，患者的注射需求会显著减少。

小结

抗VEGF仍是目前治疗CIDME的金标准，一级证据有力地支持雷珠单抗在DME治疗中快速起效，7天水肿消退μm，视力提高5个字母，不含Fc片段，更少心脑血管事件风险。

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