编者按：小梁切除术是目前青光眼治疗最主要的手术方式，规范的手术操作是手术成功与否的关键点。
在今年的国际级继续医学教育基地项目“眼科新技术新进展学习班”上，爱尔眼科集团湖北省区副总院长周和*教授为我们带来了“青光眼的术式选择与小梁切除术的规范”的精彩学术讲座，对于如何提高青光眼手术成功率，给出了切实可行的临床建议。
一、青光眼的危害及治疗原则
青光眼具有病人多、致盲率高、隐匿性强、损害不可逆的危害。青光眼治疗的目的在于保护视神经，主要手段是控制眼压。全球共识指出，降低眼内压，将眼压控制在目标眼压水平以下，是目前唯一证实可以有效保护视功能的方法。
各种降眼压治疗方法的比较，如图示：
降眼压治疗方案的选择策略需根据青光眼类型及进展情况、基础眼压、目标眼压、病人全身及社会家庭情况进行综合评估。
手术仍是当前青光眼治疗的重要手段。虽然降眼压药物的研究取得了重大进展，青光眼手术量逐年下降，但很多青光眼如闭角型青光眼、先天性光眼必须手术治疗，其他种类的青光眼不少最终也需要手术治疗。另外，青光眼具有极强的隐匿性，大部分患者就诊时已处于疾病的中、晚期，药物和(或)其他非手术治疗难以达到“目标眼压”。
二、青光眼手术方式的选择
青光眼的手术方式
(1)减少房水生成：睫状体破坏性(热、冷、超声、微波、激光)；
(2)增加加房水排出：
内引流手术(非滤过泡依赖)：周边虹膜切除术、房角切开术、ELT、睫状体分离术、脉络膜上腔引流术、Schlemm管成形术、内路小梁切开术、小梁网分流装置植入等；
外引流手术(滤过泡依赖)：传统的滤过性手术、非穿透小梁切除术和房水引流物植入手术等。
周教授提到，非滤过泡依赖性手术尚在发展中，尚未形成专家共识。而滤过性手术仍是当前主流术式，小梁切除术虽非万能但最常用。滤过性手术是使房水从前房穿透或非穿透性外引流到巩膜瓣下间隙和球结膜-筋膜囊下间隙形成滤过泡的一大类手术的总称，亦称滤过泡依赖手术。
滤过泡依赖手术的分类，如下图所示。在发展中国家，小梁切除术仍被认为是当前最常用的万能术式。
三、小梁切除术的规范与改良
关于小梁切除术的规范化内容可参见《我国复合式小梁切除术操作专家共识（年）》。（医信眼科-02-09；《中华眼科志》年第4期）。以下是周教授对手术实践操作给出的临床建议：
1.结膜瓣制作：两种结膜瓣各有优缺点，但应用MMC、调整缝线和早期滤过泡指压者，采用标准高位、分层剪开的角膜缘为基底结膜瓣较为安全。
年轻人或筋膜肥厚者，酌情部分切除筋膜囊但仍需要保留薄层筋膜组织，以利于分层缝合和术后激光断线。角膜缘后1mm切口可能愈合快、漏水少。
2.巩膜瓣制作
(1)4.0mm×3.0mm横长方形，大约1/2巩膜厚度并至少剖入透明角膜内1.0mm的巩膜瓣较有优势；
(2)隋道刀巩膜瓣；
(3)反隧道透明角膜切口；
(4)三角形与四方形巩膜瓣；
(5)仔细和彻底地止血，以减少术后伤口愈合过程的反应。
3.MMC等药物的应用
(1)用于抗滤过泡纤维化的药物
●常用：MMC(术中)、5-FU(术后)，并注意粘弹剂的运用。
●既往研究：高三尖三脂碱(HHT)、a维生素E、紫三醇、胶原交联抑制剂、tPa、CsA、TGF-β抗体；
●新近研究：抗VEGF制剂、雷公藤提取物、TGF-β信号传导途径关键节点活化素受体样激海ALK5抑制剂SB。
(2)MMC的个体化应用
●通常方案：0.2~0.3mg/ml浓度和0.1~0.2mL剂量浸泡两个小棉团，置于结膜瓣和巩膜下约2分钟。MMC棉团推开的范围要宽达3~4个钟点。
●部分置于巩膜下的优势：留下赦免区，目的在于减少微囊样泡和侵入透明角膜。因此，MMC棉团的液体不应过于饱和。
●MMC浓度、使用时间、适用范围（结膜特薄者）应根据预期目标眼压、年龄（老年人30~60秒）、术前手术及药物情况、结膜组织及视神经损害情况、眼部炎症及屈光状态（高度近视）等综合考虑。
4.小梁切除与周边虹膜切除
主张偏前切除巩膜瓣下角膜组织(含或不含小梁组织)，约1.5mm×1.5mm并作相应大小的虹膜周边切除。偏前切除可减少由于伤及虹膜根部或睫状体引起的前房出血，虹膜周切≠根切。
5.植入物的运用：羊膜（工业产品与自制品）、壳聚糖膜、SKL胶、自体巩膜。
6.巩膜瓣相对牢固和可调整缝线
(1)用10-0黑尼龙线缝合巩膜瓣4针可达到相对牢固缝合，以防止术后早期低眼压、浅前房等并发症；
(2)然而，4针过紧的巩膜缝线常导致眼压偏高和滤过泡平坦充血，故其中2-3针必须为可拆除的调节缝线。
(3)适时拆除可调节缝线，必要时还可应用氩激光松解剩余缝线，但最好不完全断除。
7.重建前房和结膜瓣缝合
(1)手术结束时前房就应恢复，可经角膜穿刺口或巩膜瓣边缘注入BBS液重建前房并检查滤过量。
(2)粘弹剂重建前房的优点与注意事项（用法用量）结膜瓣应采用原位分层缝合。原位：缝合后的结膜切口不变形移位；分层：？
(3)对缺乏筋膜囊的结膜：连续褥式缝合。
期望能为青光眼手术规范化操作提供参考，更好地服务患者。
专家简介
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